[칼럼] 금융위 자기부담금 실손보험 상품구조 개편방안 발표

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김창석 국장
기사입력 2020-12-13 [11:07]

 

내년 7월부터 ‘4세대 실손보험’ 출시에 보험료 10% 싸다는 점에서 자기부담금, 통원 공제금액은 상향에 금융위는 실손보험 상품구조 개편방안 발표로 실손의료보험의 보험료가 내년 7월 출시되는 상품부터 약 10% 낮아진다는데 의미를 두고 있다. 이를 계기로 금융위원회는 9일 ‘실손의료보험 상품구조 개편방안’을 발표하며 자동차보험처럼 보험료 차등제를 도입해 비급여 의료 이용량이 많은 가입자에게는 보험료가 최대 300% 할증 부과된다고 밝히고 있다. 

 

권대영 금융산업국장은 “비급여 보험료 차등제와 자기부담률 조정 등을 통해 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하고 도덕적 해이를 방지해 지속 가능한 실손상품이 되도록 개편하겠다. 그러면서 일부 가입자의 도수치료 등 비급여 의료 이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 문제가 심각하다”며 “비급여 의료 이용량과 연계해 보험료가 매년 조정되는 보험료 차등제를 도입, 가입자 간의 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하고 미묘한 도덕적 해이 문제도 해결하겠다”고 전제했다. 아울러 5단계로 구분해 시행되는 이 제도를 도입할 경우 전체 보험료 인상률을 완화하는 효과가 있을 것으로 예상했다.

 

따라서 새로운 실손의료보험은 보장범위와 한도는 기존 상품과 유사하면서 국민의 보험료 부담은 기존 상품 대비 10%~70% 대폭 인하될 것으로 전망된다. 금융위는 다만, 도수치료 등 비급여 의료 이용이 많을 경우에는 보험료가 높아질 수 있다. 또한 개편추진의 배경에 대해 “실손의료보험은 약 3,800만 명이 가입, 건강보험이 보장하지 않는 의료비를 보장하는 국민의 사적 사회안전망 역할을 수행해 왔다”며 “그러나 애당초 상품 설계에 문제가 있고 보험사의 과당경쟁 측면에서 의료과다서비스 제공과 이용을 유발할 수 있는 구조적 한계를 가지고 있다는 지적이다.

 

그동안 실손의료보험의 자기부담률을 인상하고 일부 비급여 과잉진료 항목의 특약분리 등 지속적으로 제도 개선을 추진했으나 여전히 극히 일부의 과다한 의료서비스 이용으로 대다수 국민들의 보험료 부담이 가중되고 있고 보험회사의 경우에는 손해율이 급격히 상승하는 근본적인 문제점이 있어 왔다. 게다가 금융위는 내년 1월 보험업 감독규정 개정안 규정변경을 예고하고 1~4월간 규제개혁위원회 규제심사 및 금융위 의결을 거쳐4월중 보험업감독업무시행세칙 개정안 변경을 예고한 후 7월 1일 제4세대 실손의료보험 상품을 출시를 전제로 하고 있다.

 

또한 신상품 출시전까지 기존 실손 가입자가 원하는 경우, 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차도 마련한다. 금융위가 밝힌 실손의 문제점은 일부 가입자의 과다 의료 이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가되는 상황, 적자누적으로 인한 보험회사의 실손의료보험 판매 중지, 또는 가입자 심사자격 강화로 인한 보험료 부담의 형평성과 전가의 문제등으로 실손의료보험의 지속 가능성에 대한 심각한 우려가 제기되고 있는 상황이다. 이러한 상황에서 정부는 실손의료보험이 국민 의료비 부담을 경감하는 건강한 사적 사회안전망 기능을 지속적으로 수행할 수 있도록 상품구조 개선에 대한 근본적인 개편 방안을 마련했다.

 

먼저 보장범위와 한도는 기존 상품과 유사하면서도 보험료 수준은 전반적으로 대폭 인하했다. 보험료 상승의 주원인인 비급여 전체를 특약으로 분리하고 보험료 차등제를 도입, 가입자 간 보험료 부담 형평성을 제고했다. 즉 비급여 이용에 따라 보험료가 올라가고 내려가게 설계했으며 재가입 주기도 단축·조정했다. 새로운 상품의 급여 주계약과 비급여 특약을 모두 가입할 경우 보장범위는 종전과 동일하며 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사하게 1억 원으로 책정했다.

 

다만 적정한 의료서비스 제공과 이용을 위해 자기부담금 수준과 통원공제금액을 종전에 비해 높게 설계했다. 자기부담률은 급여의 경우 20%, 비급여의 경우에는 30%로 했고 통원공제는 급여 1만 원, 비급여 3만 원으로 정할 예정이다. 금융위는 새로운 상품은 2017년 출시된 실손 대비 약 10%, 2019년 이후 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 전 실손 대비 약 70%로 보험료가 인하될 것으로 기대하고 있다. 다음으로 보험료 상승의 주원인인 비급여를 특약으로 분리하고 비급여 차등·보험료 차등제를 도입, 가입자 간의 형평성을 제고했다. 현재 급여와 비급여 모두를 보장하는 포괄적 구조에서 급여와 비급여를 분리, 비급여 보장영역에 대한 관리체계를 마련했다.

 

이를 통해 과다한 의료서비스 제공·이용 소지가 큰 비급여 부분에 대한 보험료 차등제를 적용할 수 있는 기반이 마련됐고 급여와 비급여의 각각 손해율에 따라 보험료가 조정됨으로써 본인의 의료형태, 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것으로 기대된다. 비급여 보험료 차등제도를 보면 비급여는 필수치료가 아닌 선택적 의료로 건강보험의 보장성 강화로 인해 비급여의 의학적 필요성은 낮아지고 있는 상태다‘ 비급여 지급 보험료가 전혀 없는 1단계 72.9%의 이용자 경우 보험료가 5% 정도 할인되는 효과가 있을 것으로 기대되며 비급여 지급보험금 100만원 미만인 2등급 25.3%는 현행유지 효과가 있을 것으로 추산된다.

 

이러한 보험료 차등제는 충분한 통계 확보를 위해서 상품출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용한다. 또한 비급여 보험료 차등제는 의료 취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 국민건강보험법상 산정특례 대상자, 암질환, 심장질환 등에 대해서는 적용하지 않았고 노인 장기요양보험법상 장기요양대상자, 치매나 뇌혈관성 질환의 1·2등급 판정자에 대해서도 적용하지 않았으며 국민건강보험과의 보완상품으로서의 연계성을 강화하도록 했다. 아울러 실손의료보험의 재가입 주기는 의료기술 발전이나 진료형태의 변화 등 의료환경 변화에 시의적절히 대응할 수 있게 현재 15년에서 5년으로 단축했다는 의미이기도 하다.

 

 

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